Editorial

EL PRESUPUESTO, LOS MANDATOS POLÍTICOS Y LAS NECESIDADES IMPOSTERGABLES

Cómo si estuvieran cortados por la misma tijera, gobierno tras gobierno parecen sucederse casi las mismas situaciones en el proceso de la discusión del Presupuesto Quinquenal que se entregó el domingo 31 de agosto por parte del Poder Ejecutivo al Legislativo y que definirá las prioridades del gasto para los próximos cinco años.

La tensión entre las necesidades impostergables, el programa de gobierno, los compromisos electorales y las restricciones fiscales hacen de este proceso de discusión algo más que la “expresión económica financiera de un programa de gobierno”: lo transforman en un período de discusiones políticas, ideológicas, reivindicaciones y movilizaciones gremiales.

A la discusión presupuestal se suma una nueva Ronda de Consejo de Salarios con el mandato prioritario de hacer foco en los sectores más postergados.

Si bien al momento de la redacción de este Editorial, recién se empiezan a conocer los detalles del proyecto de ley que envió el Poder Ejecutivo al Parlamento para su consideración, algunas cosas parecen estar claras:

a. Los lineamientos del Ministerio de Economía y Finanzas no preveían aumentos de partidas presupuestales y si una reorientación del “..gasto en funcionamiento e inversiones hacia áreas prioritarias para el desarrollo”, teniendo en cuenta las delicadas condiciones fiscales que a su criterio se encuentra el país. Se pretendió, según el documento entregado oportunamente a los diferentes incisos, abandonar la lógica incremental y “avanzar hacia una formulación presupuestal basada en prioridades estratégicas”[i]

b. El mensaje presupuestal contiene un incremento de unos 140: de dólares para el primer año, lo que ascenderá a 240: al final de período, para gastos en general y de unos 700: para obras de infraestructura en el primer año.

c. La estrategia del MEF para convalidar ampliación de gastos parece ir de la mano del crecimiento económico del país[ii], por lo que para que esta no sea una asignación de suma cero, o extremadamente reducida, el crecimiento del país debería estar bastante por encima de lo que han sido sus promedios de crecimiento de los últimos años, de lo contrario es altamente probable que el gasto total en el período no crezca significativamente en términos reales y genere desafíos para atender las necesidades urgentes que se presentan.[iii]

d. En relación al sistema de salud, las plataformas de todos los partidos políticos coincidían en algunas prioridades: reducir las inequidades de acceso a las prestaciones que brinda el sistema, reducir los tiempos de espera, hacer foco en salud mental; acciones de prevención y tratamiento del consumo problemático de drogas y en especial en el Programa del Frente Amplio la reducción de los costos de acceso a medicamentos y prestaciones.

e. Del gasto incremental, el 55% estará enfocado en el fortalecimiento de bonos, transferencias y proyectos asociados a infancias y adolescencias especialmente en el MIDES y ANEP -bono crianza, bono escolar, extensión de tiempo pedagógico- 12% del gasto enfocado a la vulnerabilidad social -en particular personas en situación de calle-. Para salud se proyecta el 11% de ese crecimiento, unos 15.4: de dólares, especialmente direccionados para salud mental. A esto último se suma la inversión prevista de la construcción del Hospital de la Costa, un compromiso específico del Presidente de la República.

f. Los lineamientos salariales planteados por el Poder Ejecutivo a la discusión de los Consejos de Salarios privados, incluido el Grupo 15, están previstos por franjas, con foco en los salarios sumergidos.[iv]. En el caso del Sector Público, el planteo es similar y en las últimas horas el acuerdo con COFE y el Sindicato Médico del Uruguay marca el mantenimiento del salario real y algunas partidas incrementales extrasalariales, pero no asegura aumentos salariales reales. Estas propuestas de austeridad van en línea con lo reivindicado por el Ministro de Economía y Finanzas, Gabriel Oddone, en cuanto a iniciar un proceso de desindexación salarial como factor de combate a la inflación y fueron reivindicados como una “ruptura histórica” por parte del Presidente del Banco Central del Uruguay, Guillermo Tolosa, planteando que “…por primera vez a los trabajadores realmente les importa el esfuerzo inflacionario en Uruguay"

En resumen, el Poder Ejecutivo plantea un escenario desafiante desde el punto de vista fiscal -más restrictivo aún que su proyección antes de asumir- con foco en los salarios más bajos en materia salarial y con partidas adicionales modestas para programas o acciones que precisan ser reforzadas, o estaban priorizadas en el programa del partido de Gobierno, los que en caso de encararse con mayor profundidad deberían ser financiados con reasignación de gastos.

La aplicación inmediata de la Ley de Salud Mental, el acceso equitativo a  especialistas y prestaciones ofrecidas por el PIAS según clase social, ubicación geográfica, o prestador, la reducción de los tiempos de espera, la incorporación de fármacos de alto precio a la canasta de prestaciones, el asegurar niveles de calidad mínimos de asistencia sin importar el lugar de atención, el reconocimiento en el salario y las condiciones de trabajo a los trabajadores de la salud, en especial a quienes no tuvieron aumentos reales o sus salarios son realmente magros, configurarían algunas de las necesidades más inmediatas.

El mensaje presupuestal parecería ir en la indicación indicada, pero sin volúmenes de dinero que permitan cambios significativos por aumento de créditos en todas esas dimensiones, por lo que ha optado por enfocarse en alguno de ellos como es el tema de la salud mental

El desafío para los gobernantes y actores del sistema será resolver la tensión entre restricciones fiscales, aumento moderado del gasto, “empate” en materia salarial, necesidades urgentes y compromisos de la fuerza política.

Al momento que el mensaje presupuestal entra al Parlamento no aparecen a nivel de opinión pública, ni de los agentes vinculados al sector, debates con resonancia masiva sobre asuntos fundamentales y estructurales que deberían estar presentes en el proceso de discusión.

¿Son suficientes los recursos previstos para la aplicación de la Ley de Salud Mental? ¿Cómo se van a gestionar los gastos asociados a medicamentos de alto precio que termina financiando el MSP y que ya suman más de 100: de dólares al año? ¿Cómo se va a asegurar el acceso equitativo a las prestaciones, técnicas y medicamentos? ¿Se pondrá sobre la mesa la discusión del pago de tickets y ordenes asociados a prescripciones médicas y que condicionan la evolución de la enfermedad de un paciente?

La gestión del Estado sin grandes modificaciones o rupturas, a través de ajustes micro, evolutivos, y sin estridencias parece haber sido el mandato que surgió de las urnas en el último proceso electoral.

La pregunta es si determinantes sociales de las personas que se atienden en nuestro sistema de salud continuarán siendo variables relevantes al momento de acceder a una atención en salud a tiempo y con niveles mínimos de calidad o se discutirán a nivel parlamentario, político y de opinión pública -durante la instancia presupuestal o instancias futuras- algunos de los temas que permitiría contar en nuestro país con un sistema universal, accesible y que brinde prestaciones de calidad por igual a todos los habitantes, de una forma sostenible y financiada de forma equitativa.

Desde el Observatorio del Sistema de Salud nos proponemos aportar a este debate, incorporando diferentes miradas, ofreciendo información y elaborando conocimiento con el objetivo de superar las dificultades y limitaciones que al día de hoy se presentan para cumplir con los objetivos del sistema.

[i] “Lineamientos para la elaboración del Presupuesto Nacional 2025-2029”, del Ministerio de Economía y Finanzas y la Oficina de Planeamiento y Presupuesto.

[ii] Por cada punto de crecimiento se estima un aumento de la recaudación de aproximadamente 1/3

[iii] En los últimos 10 años el crecimiento promedio del país ha sido del entorno del 1%

[iv] De comportarse la inflación como tiene previsto el Poder Ejecutivo, el aumento real al cabo de 24 meses sería aproximadamente 4% para la primera franja, en el entorno del 1,5% en la segunda franja y mantenimiento del salario real en la 3ª. Con una inflación un poco por encima de las expectativas, la segunda franja no tendría aumento real y la 3ª tendría perdida.