Por el Dr. Daniel Strozzi Scala
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de Uruguay fue concebido bajo principios rectores que buscan establecer obligaciones en materia asistencial, de gestión y de financiamiento. Uno de los pilares fundamentales para el éxito y la maduración de este sistema es la reorientación del modelo de atención, moviéndolo de un enfoque centrado en la enfermedad y el especialista hacia uno que prioriza la prevención, la promoción de la salud y tiene al usuario como centro. En este marco, la figura del Médico de Referencia (MR), intrínsecamente ligada al Primer Nivel de Atención (PNA) y al Equipo de Salud, no es meramente una figura administrativa, sino el engranaje esencial para lograr la eficiencia, la equidad y la calidad asistencial a lo largo de la vida del usuario.
La correcta implementación del Médico de Referencia, y el fortalecimiento consecuente del Primer Nivel de Atención, representa una estrategia crucial para alcanzar los objetivos sanitarios nacionales.
El Mandato Normativo y el Enfoque Longitudinal
El compromiso con el cambio de modelo asistencial está formalmente establecido en la normativa que rige el SNIS. El Decreto N° 81/012, que aprueba el Contrato de Gestión suscrito entre la Junta Nacional de Salud (JNS) y los prestadores integrales, subraya la importancia de esta figura.
El propio Contrato de Gestión detalla las acciones obligatorias que deben asumir los prestadores para avanzar en este cambio:
1. Vínculo Longitudinal y Equipo de PNA: Los prestadores deben implementar líneas de acción con incentivos adecuados para establecer un proceso de atención basado en un vínculo longitudinal a lo largo del tiempo con un Equipo de Salud del Primer Nivel de Atención y un médico de referencia.
2. Capacidad Resolutiva: Se deben desarrollar estrategias para que este equipo tenga la mayor capacidad resolutiva respecto a los problemas de salud que atienda en el primer nivel (siendo esta una condición imprescindible para bajar las listas de espera de otros especialistas).
3. Coordinación de la Atención: Se debe impulsar la derivación al Médico de Referencia cada vez que el usuario consulte en la emergencia o luego del alta de internación, facilitando la información correspondiente.
4. Atención Domiciliaria: Se debe fomentar que la atención domiciliaria se realice con el Médico de Referencia (ASSE generó un dispositivo de atención domiciliaria totalmente descoordinada del MR, y IAMPP tampoco lo han resuelto de forma satisfactoria).
5. Visibilidad y Registro: El nombre del Médico de Referencia debe estar incluido de forma visible y legible tanto en la Historia Clínica del usuario como en los sistemas de agendas informáticas, siendo esta una obligación exigible.
El PNA incluye actividades de prevención primaria y secundaria vinculadas a enfermedades prevalentes como la hipertensión, diabetes y patologías oncológicas (cáncer de mama, cuello uterino y colon), lo que requiere una base de datos electrónica que facilite el seguimiento por parte del equipo de salud del PNA, que si bien al inicio del SNIS no existía una informatización de todo el sistema, hoy la Historia Clinica Electronica Nacional (HCEN) es una realidad, y los datos estan disponibles para los MR. De esta forma los Cargos de Alta Dedicación de MFyC y MG deberían orientarse a cumplir con sus horas administrativas analizando su población de referencia y de esa manera plantearse las metas asistenciales propias (que van más allá de las obligaciones de metas asistenciales del MSP)
Esta estructura legal y operativa busca asegurar que el usuario mantenga una relación estable y duradera con su médico primario o de referencia, lo cual se traduce en beneficios tangibles, tal como lo demuestra la evidencia científica internacional.
Los Beneficios Innegables de la Continuidad Longitudinal
La continuidad de la atención es un valor central de la atención primaria.
Los resultados de las investigaciones internacionales publicadas en este aspecto son contundentes y demuestran una relación dosis-respuesta entre la duración de la relación médico-paciente y mejores resultados de salud. Los hallazgos más recientes identifican varios beneficios demostrables:
• El riesgo de mortalidad disminuyó gradualmente, hasta un 25% menos después de una relación MR-paciente de más de 15 años.
• El riesgo de hospitalización aguda también se redujo progresivamente, hasta un 28% menos después de más de 15 años.
• El uso de servicios fuera de horario disminuyó significativamente, con una reducción del 30% después de más de 15 años de relación.
La asociación entre la longitudinalidad y estos resultados son causales y no casuales. El Médico de Referencia, a lo largo de los años, se convierte en un especialista en su paciente individual, un especialista en la persona y no en sus enfermedades. Esta estabilidad en la relación es esencial para una atención centrada en la persona, la familia y la comunidad, como es el caso del espíritu del SNIS desde su creación.
A pesar de que el marco normativo y la evidencia científica sustentan la figura del Médico de Referencia, el SNIS aún enfrenta desafíos estructurales críticos. Estos incluyen la optimización en la distribución de recursos humanos y la necesidad de materializar el cambio cultural hacia una atención centrada en el usuario, desplazando el foco tradicional desde especialista focal. Es fundamental desarrollar el MR con medicos formados para ello, con un sistema que les de las herramientas que necesitan y ademas que oriente a las instituciones de salud para que lo implementen de la mejor forma, como mencionamos anteriormente. Recordemos que la enorme mayoría de las instituciones no hizo más que “asignar” usuarios a un médico que denominó de referencia, sin ningún impacto sanitario, ya que la operativización de la longitudinalidad de la atención requiere de otras estrategias institucionales.
En definitiva, la efectiva implementación del Médico de Referencia es el camino más robusto y científicamente validado para lograr los objetivos de eficiencia y calidad del SNIS. La institucionalización de un vínculo longitudinal y resolutivo en el Primer Nivel de Atención, tal como lo exige el Contrato de Gestión, es fundamental.
El fortalecimiento del MR y del PNA no solo optimiza el uso de los recursos del sistema al actuar como "gatekeeper", sino que también asegura que los médicos se conviertan en expertos en la salud integral de sus pacientes a lo largo del tiempo. Solo con este compromiso renovado y sin barreras al acceso, el SNIS podrá consolidar su modelo y asegurar una atención integral y satisfactoria para todos sus usuarios.
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