Dr. Marcelo Avellenal
Nota: El texto es una recopilación de fuentes nacionales e internacionales, e incluye citas textuales
El sistema habitual de relación entre diversos servicios asistenciales hospitalarios y el primer nivel se fundamenta en la "interconsulta " IC y "derivación" DV. Esto supone una importante carga de trabajo y complejidad para el equipo de consultores y especialistas y para quienes gestionan las agendas y convocatorias de todos los profesionales. Muchas veces significa una sobrecarga, no cuantificada para las guardias de retén especialistas hospitalarias, o un extra horario no remunerado para quien asiste en policlínicas bajo presión de un laudo profesional y depende de las políticas que fija el regulador, e intermedia el prestador para optimizar su rentabilidad.
Tanto sea la interconsulta médico generalista MG MFC a médico especialista , o sean las múltiples formas y rutas de interconsultas y derivaciones del sistema entre : médicos urgencistas a especialistas de retén en puerta de urgencia , o de médicos emergencistas de unidades móviles o UEM e a especialistas , o de médicos especialistas a otros especialistas como en los pre-operatorios o de especialistas a sí mismos en caso de revisión con pruebas diagnósticas o la interconsulta de piso , con internistas y subespecialistas Resulta complejo visualizar todas estas rutas de llegada y salida al segundo y tercer nivel de asistencia y menos cuantificar su pertinencia clínica asistencial y sus costos directos e indirectos. En general un síntoma de ello es que las personas consultan en Urgencias lo que debería ser resuelto en otros ámbitos de la clínica.*Montero Ruiz E, et all Estudio de las Interconsultas solicitadas a un servicio de medicina interna Revista Clin. Española 2004 204:507-10
Es decir un objetivo estratégico del debe ser lograr un nivel de gestión interconsultas y derivaciones . De estas múltiples formas de IC interconsultas y derivaciones , se suscitan fragmentaciones ,duplicaciones , sobrecostos diagnósticos y terapéuticos- colas de espera , con pérdidas por no calidad y muchas veces hostilidad en las relaciones de derivantes y consultores . Y fundamentalmente el deterioro de la percepción de calidad por parte de los socios.
Esto genera gran confusión en las personas , potenciado por un sistema de estímulos a la demanda desde la oferta - dado que existe la posibilidad de que el mismo paciente, en un sistema desregulado de "acceso libre" - opte por informarse digitalmente Tics según sus síntomas y signos o recurra a su experiencia personal o familiar anterior- e intente elegir el mismo la "primera consulta" con un especialista según su percepción de "órgano afectado"- aunque obviamente no sea pertinente eficaz eficiente y efectiva. Aquí se producen trade off entre la libre entrada al sistema de especialidades, que resulta un "valor" seguros privados , practicas corporativas , para los socios el "pago por acto" que es un valor para determinadas "especialidades" y el prudente manejo de recursos y los objetivos sanitarios , de un sistema regulado con amplias restricciones para su administración..
En un sistema complejo , con pago prospectivo por capitación mixta como fuente de financiamiento institucional sub valuado , el no realizar manangement o un co-management entre los actores y referirlos a objetivos sanitarios , valores institucionales y definir trazadores- tensiona el presupuesto global. A pesar de su importancia se dispone de poca información sobre este aspecto de la actividad clínica. Este desconocimiento , los inconvenientes y problemas posteriores que suscita influyen de forma decisiva para que la IC interconsulta y Derivación -sea- una forma de actuación médica en oportunidades, poco eficaz y costosa económicamente.
Propongo comentar algunos de los principales problemas que presentan inteconsulta, derivación .Estos "problemas asistenciales" , tienen componentes sobre los ingresos económicos de los médicos, que forman de hecho -cuasi mercados- donde la fragmentación y los límites de parcelas - resulta funcional a la renta individual y corporativa- Esto no asegura el agregado de valor en la salud conceptuada de forma integra y con calidad .Resulta un desafío institucional gestionar a todos los stakeholders de esta relación , sus posiciones e intereses . Y resulta más complejo en tanto Uruguay en su demografía social , demuestra una amplia hegemonía de consulta de adultos mayores con comorbilidades , polifarmacia , multioperados con grados importantes de aislamiento social carencia de primer cuidador y de ingresos medios y bajos que constituyen una clase media vulnerable.*
*Clases medias en Uruguay. Entre la consolidación y la vulnerabilidad
http://www.uy.undp.org/content/dam/uruguay/docs/cuadernosDH/cuadernodh06/undp-uy-cuadernodh06-2015.pdf?download análisis sobre las clases medias en Uruguay.
PROBLEMAS DE INTERCONSULTA y DERIVACIÖN.
1. CONFUSIÓN
Entre los médicos implicados en la interconsulta (IC) hay mucha confusión con respecto a cual es el propósito de ésta y las razones por las que se las solicita .Con frecuencia , el solicitante no hace una pregunta clara , el consultor no responde a la cuestión planteada y las recomendaciones dadas se ignoran o califican de inapropiadas . Estos problemas hacen a la interacción entre ambas partes inefectiva , ambas se frustren y se malgasten recursos . Implicar simultáneamente a múltiples especialistas o a diferentes internistas en el manejo de interconsulta ( IC) también produce confusión , diluye la responsabilidad, genera pérdida de tiempo y aumenta la morbimortalidad. Una de las razones para la confusión son las diversas expectativas sobre la propia IC y Derivación . Algunos derivantes a IC quieren mayor implicación sobre el enfermo y ceden todos los aspectos generales que no consideren de manejo de su especialidad . Inclusive diversas especialidades médicas o quirúrgicas tienen diversas perspectivas sobre la IC .Por ejemplo los traumatólogos aspiran que internistas o urgencistas se impliquen profundamente con el paciente ejemplo prevencion TEV manejo de la insuficiencia cardíaca y la hidratación iv , sin embargo los médicos generalistas, aspiran a una interconsulta puntual- sin derivar integralmente- el paciente al especialista casos de hipotiroidismo subclínico, o hipertensión arterial esencial sin complicaciones , lumbalgias mecánicas , prediabetes, obesidad, ansiedad, IRA , EDA etc. El llegar acuerdos sobre quien asume el paciente de manera integral, es una prioridad en cada momento, debe ser explícita, y dinámica segun evolución tanto sea en la internación como en el primer nivel .
Motivos y condicionantes de la interconsulta entre atención primaria ...
http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-motivos-condicionantes-interconsulta
2. MECANISMO DE PUESTA EN MARCHA
Cuando un médico de referencia del enfermo detecta un problema que no puede resolver pone en marcha la interconsulta (IC) y requiere la intervención del especialista que considere adecuado. El proceso depende de la capacidad y los conocimientos del médico resolutividad clínica -y del manejo y accesibilidad a técnicas diagnósticas resolutividad paraclínica - en la institución en el nivel - del que realiza la consulta. Al no quedar consensuado y avalado técnicamente e institucionalmente el baremo de resolución esperable y contratado , esto depende de cada individuo y de cada enfermo . Este mecanismo tiene ciertas paradojas al no estar definido taxativamente . Por un lado el médico generalista plantea la interconsulta - porque se plantea un problema que no puede resolver o requiere técnicas no accesibles en MG por ej ECG basal, PAP Ecografías pero que pudiesen estar . Por otro se le pide que detecte el problema lo antes posible . La puesta en marcha de IC interconsulta en puerta de urgencia , es compleja dado que el consultor o especialista de retén, no se encuentra en el sanatorio si no en su domicilio. Espera que la IC para la que es convocado , en horas "impropias" sea pertinente , justificada , coherente a tiempo y que en todo caso exista amplia tolerancia a las esperas indeterminadas .En cambio si no recibe la interconsulta , aduce que los eventos posteriores ocurren porque no fue consultado ni convocado a tiempo . Esto agrega tiempos muertos en urgencia y hostilidad en las relaciones entre colegas , entre familia , paciente institución. Es tal la paradoja que este mismo especialista, asiste sin problemas al paciente "virgen" de tratamientos por primera vez y que por su propia voluntad, concurre a su policlínica .
3.CONCORDANCIA SOLICITANTE-CONSULTOR
En muy pocas ocasiones existe concordancia y pleno acuerdo entre el médico, que solicita la IC y el consultor sobre los motivos y el momento de la petición de esta . Probablemente por falta de preparación, o interés , con frecuencia se le solicita la IC por motivos inadecuados .También en un momento evolutivo del proceso demasiado "precoz " o "tardío " en opinión del consultor . La consideración de urgente presenta fuertes discrepancias .Solo el 25 % de las IC solicitadas urgentes lo son para el consultor .Existen diversas motivos y tipos de "urgencia" para el solicitante y el consultor . Y con frecuencia la repetición de determinadas IC en una misma guardia - es considerada no pertinente hasta un 80 % de los casos* Revista Clinica Española 1999 ; 199:66-72Diaz Peromingo y otros . Esto hace que la relación no sea buena y fluida, con frecuencia francamente hostil El primero piensa que no se le presta ayuda adecuada y el segundo que se lo quiere cargar con una responsabilidad que no le corresponde.
*Procedimiento para medir la capacidad resolutiva de los equipos ...
http://www.scielosp.org/pdf/rcsp/v40n4/spu02414.pdf Objetivo: diseñar un procedimiento metodológico para evaluar la capacidad resolutiva de equipos básicos de salud en el primer nivel de atención. Métodos:
4.TIPO DE RESPUESTA
La forma de responder a una IC también origina problemas .No está estandarizada , depende de cada médico especialista , incluso puede variar de guardia en guardia . o con diversas IC , o de la calificación subjetiva y acumulativa en la percepción del consultor sobre el derivantes - más o menos apto- para la acción de IC . En general el consultante ofrece una serie de recomendaciones al médico responsable , o de cabecera que este debe valorar y poner en práctica. También en el mejor de los casos se produce en un "co-management" en el que consultor pauta tratamientos según su criterio y en forma paralela el MG responsable del enfermo continúa con las suyas . En el SNIS el desafío es estandarizar los tiempos de respuesta , y formalizar los procesos de espera razonables. Esto implica el dispositivo informático de la HCE que marque los horarios de convocatoria en Puerta , o los días de cola de espera en Policlínica . Y facilitar la comunicación entre ambos actores por todos los medios electrónicos TICs .Hacerlo trazable y con evidente consecuencias si se dan incumplimientos tanto presenciales , de asiduidad, y puntualidad. observada..
5.TRANSFERENCIA -DELIMITACION DE RESPONSABILIDAD-
Un aspecto esencial y delicado durante el tiempo que una IC o DV está "abierta" o "pendiente" es la delimitación de la responsabilidad sobre el enfermo , entre el solicitante y el consultor o especialista y la adecuada transferencia de ésta entre ellos . Es fundamental aclarar bien la responsabilidad del que consulta y del consultor. Si bien del punto de vista formal , el enfermo está bajo la responsabilidad del Servicio y del médico solicitante, en la práctica esto no está tan claro . Con demasiado frecuencia el solicitante, considera que el problema principal en ese momento es el que motiva la IC y se desentiende del enfermo , mientras que el consultor se limita simplemente al problema que motivó la IC . sin ampliar más su actuación. Ejemplo pacientes ancianos frágiles, con fractura de cadera a la espera de IC con traumatólogo en puerta o en piso los fines de semana o las noches , con múltiples comorbilidades o patologías , intercurrentes y medicación crónica, que en oportunidades no se concilia con las indicaciones de piso por desconocimiento. Esto prolonga las estadías , y las complicaciones . Estas situaciones de " vacío " entre interconsulta , derivación es frecuente en primer nivel , en tanto por lumbalgias mecánicas sin signos de riesgo los enfermos esperan consulta varios meses sin poder resolver con la imagen RMN y el equipo de terapia del dolor El vacío de responsabilidad puede provocar fallos de comunicación y omisiones con un impacto negativo y peligroso sobre el enfermo. No hay buena formación sobre este aspecto de la práctica clínica.
Sistema de Referencia- Contrarreferencia - Ministerio de Salud
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