Por Dr. Ricardo Silvariño
Doctor en Medicina, especialista en Nefrología y Medicina Interna (UdelaR), máster de Dirección de Empresas de Salud (UM). Profesor Titular de la Unidad Académica de Nefrología, Facultad de Medicina, UdelaR.
Una conocida fábula atribuida a Esopo (siglos VII y VI a.C.) cuenta que una zorra invitó a una cigüeña a comer. Sirvió la comida en un plato tan plano que solo ella pudo lamerlo; la cigüeña, con su largo pico, apenas probó bocado. Días después, la cigüeña devolvió la invitación y presentó la comida en un jarro estrecho: esta vez fue la zorra la que no pudo comer. La moraleja es sencilla: si uno no considera las características del otro, la asistencia deja de ser asistencia.
La salud uruguaya repite esta escena todos los días. Sirve el plato porque “es lo que corresponde”, pero rara vez piensa en quién se sienta a la mesa. La persona —sus necesidades, sus tiempos, su contexto— sigue siendo un actor secundario en un sistema que se organiza para sí mismo.
Esta afirmación no pretende ser un eslogan vacío; busca ir al núcleo del problema de la atención centrada en el paciente. Las disfunciones atraviesan a todos los prestadores, desde quienes acumulan demoras crónicas en consultas generales o especializadas, hasta aquellos que maquillan sus encuestas de satisfacción auspiciando torneos de golf. La atención centrada en la persona no se mide fácilmente, pero debería implicar que todas las acciones bajo nuestro control se planifiquen para que cada individuo disfrute de salud en sus múltiples dimensiones.
La ausencia de complementación en Uruguay es una de las manifestaciones más claras de un sistema que no piensa desde los usuarios.
Qué es la complementación y por qué importa
Desde el punto de vista formal, el Decreto 81/2012 define la complementación como la instalación y/o coordinación en territorio —con carácter permanente— de servicios de salud mediante recursos humanos o materiales pertenecientes a instituciones que acuerdan trabajar juntas, con el fin de atender a la población usuaria o al conjunto de habitantes del territorio. En otras palabras: compartir, coordinar y aprovechar recursos para que la asistencia sea más racional y accesible.
En Uruguay, esta idea ha fracasado con notable éxito.
Por qué complementar es racional
Uruguay destina alrededor del 9% del PBI al gasto en salud. En 2022, esto lo ubicaba en el puesto 52 de 186 países, y en el lugar 5 en América Latina, detrás de Argentina, Chile, Brasil y Colombia. El gasto per cápita en 2022 se estimó en 1.850 dólares anuales.
No existe un número “mágico” de centros de salud por habitante. Influyen múltiples variables: densidad poblacional, geografía, fortaleza del primer nivel, redes de emergencia, prevalencia de enfermedades y disponibilidad de cuidados críticos. Sin embargo, un análisis de la OCDE muestra que las redes hospitalarias consideradas “racionales” presentan entre 0,4 y 1 hospital cada 100.000 habitantes.
En Uruguay, en un cálculo rápido, triplicamos la densidad hospitalaria considerada razonable para nuestra población.
Si esa “abundancia” de infraestructura se correspondiera con resultados óptimos, equilibrio territorial y eficiencia, quizás sería un exceso tolerable. Pero convive con una realidad conocida: asistencia concentrada, desigualdades persistentes, ineficiencia estructural y costos elevadísimos.
En un país pequeño, con superávit de prestadores y donde el Estado financia más del 85% del sistema, la complementación no es solo deseable: es de sentido común.
El caso ASSE–COMEF: cuando la complementación nace torcida
El ejemplo más difundido de complementación en Uruguay es el convenio ASSE–COMEF para unificar el servicio de pediatría en Florida. Es un caso útil para entender por qué las cosas no funcionan.
El origen del convenio fue un conflicto interno: los pediatras de COMEF reclamaban separar sus funciones de puerta de emergencia de las funciones de traslado. Tras negociaciones fallidas, 21 de 24 pediatras renunciaron. Un lector atento ya adivina el problema: ninguna solución centrada en los pacientes puede surgir de un conflicto estrictamente gremial. La primera barrera a la complementación aparece antes de empezar: pocas veces se piensa desde los problemas de la gente.
El Ministerio de Salud Pública impulsó un convenio que unificaba la puerta pediátrica y los traslados. Muchas cláusulas quedaron sin discutir a fondo. La implementación fue parcial: una sola puerta pediátrica, pero dos maternidades y dos primeros niveles separados.
Las resistencias brotaron rápido:
En 2021, ASSE acumulaba una deuda de 50 millones de pesos derivada del funcionamiento del convenio. Cambios de gestión, ausencia de reglas comerciales claras y un esquema que favorecía financieramente al sector público derivaron en un reconocimiento parcial de la deuda.
El final es conocido: falta de rectoría efectiva del MSP y de Junasa, costos no laudados, implementación poco fiscalizada y un proceso que terminó sin cumplir sus objetivos.
¿A quién beneficia realmente la complementación?
La respuesta debería ser obvia: al paciente. Pero en un sistema donde la persona no está en el centro, la complementación se vuelve impracticable.
Pensemos un escenario común en Uruguay: Una ciudad chica, un prestador privado y un hospital público. Escasez de médicos. El sector público funciona con reglas rígidas: presupuesto centralizado, dificultades para gestionar recursos humanos, concursos lentos, burocracia para justificar gastos y cambios de dirección cada cinco años. El sector privado, en cambio, maneja inversiones con libertad, compra y vende servicios, adapta su staff con relativa agilidad y, en localidades pequeñas, los pocos médicos suelen trabajar para más de un prestador… o elegir estratégicamente dónde conviene estar.
El resultado es conocido:
¿Quién pierde? Los pacientes, claro. ¿Quién gana? Depende del día… pero casi nunca es el usuario.
Este esquema se reproduce en Montevideo. ASSE sostiene equipos enteros de retén en múltiples especialidades, paga cientos de horas de guardia y, aun así, en muchas emergencias no hay espacio ni coordinación para que los pacientes sean valorados oportunamente por esos especialistas.
La complementación que no fue… y la que fue reemplazada
Hoy, en Uruguay, la complementación beneficia —con contadas excepciones— al sector público. Por eso no existe: fue reemplazada por la venta de servicios.
Para que la complementación funcione debe haber ganancia para ambas partes. Las reglas actuales no lo permiten. Ni siquiera ASSE, dentro de sí misma, logra complementación interna: duplicación de servicios, falta de coordinación entre centros, superposición de llamadas, escasa racionalidad territorial.
El problema de fondo es siempre el mismo: el sistema no está diseñado para los pacientes.
La utopía necesaria
Complementar en serio es difícil, pero no imposible. Y no debería ser una curiosidad académica; es, o debería ser, un objetivo de política sanitaria nacional.
Algunas claves:
Epílogo
La fábula de Esopo sigue vigente porque señala lo que tantos sistemas olvidan: servir no es cumplir un trámite; es considerar al otro.
Hasta que Uruguay no planifique su sistema de salud desde la perspectiva de quienes lo usan —y no desde las instituciones que lo integran— seguiremos ofreciendo platos que solo algunos pueden comer, mientras otros, como la cigüeña, quedan mirando desde la mesa… sin probar bocado.
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