Columnas de Opinión / Guillermo Fuentes / El día de la marmota: la crisis del mutualismo en el SNIS

14/09/2025

Por Guillermo Fuentes

Más allá de posiciones y valoraciones sobre el tema, la centralidad del mutualismo en el sistema de salud uruguayo es un hecho innegable tanto por su peso en la cobertura, la proporción de recursos humanos y financieros destinados a este conjunto de prestadores, pero también por la relevancia cultural y en el imaginario colectivo, que tiene como contracara el carácter residual de la atención pública. Quizás como consecuencia de dicha posición, el sector mutual, con excepción de la primera década de funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) parece encontrarse en un estado de crisis permanente. Esta situación constituye un gran nudo de la política sanitaria, porque arrastra y tensiona al conjunto del sistema en diversas dimensiones.

Durante el último quinquenio, quizás agudizada por la Pandemia, pero más allá de esta situación, esta coyuntura ha presentado una serie de episodios que han colocado una gran nota de alerta. Lejos de constituirse como “casos aislados”, el cierre de Casa de Galicia primero, la intervención del CASMU y la solicitud de asistencia financiera a la Junta Nacional de Salud (JUNASA) por parte de CUDAM, están dando cuenta de problemas estructurales importantes que no se resuelven exclusivamente con más presupuesto para dichas instituciones.

Esta situación puede servir de excusa para reflexionar, entre otras cosas, sobre dos puntos: por un lado, lo que ha sido la gestión del gobierno de la Coalición Multicolor en materia sanitaria; y por otro, cuáles son algunos de los desafíos para el actual gobierno.

De dónde venimos

¿Qué tienen en común la idea de “libertad responsable” utilizada como mantra en la pandemia, la gestión del cierre de Casa de Galicia y los pasos seguidos por el ministerio ante la crisis del CASMU? En todos estos casos, el principio fundamental que subyace es el de no intervenir en asuntos que involucren a actores privados. En este sentido, Uruguay fue el país que menos invirtió en paliar los efectos económicos y sociales durante la pandemia, llegando a tener las cifras per cápita más altas de contagios y muertes. En esta misma línea, cuando sí ocurrió la intervención, esta se realizó para favorecer a otros actores privados: la infraestructura de Casa de Galicia fue transferida a otro prestador privado, desechando la posibilidad de fortalecer al sector público.

Si bien muchas veces este punto no es considerado en el análisis, creo importante remarcar que al igual que ha ocurrido en otras arenas de política, el pasado gobierno fue extremadamente dogmático, siguiendo postulados que reniegan del Estado en favor del mercado. Pero sería demasiado injusto achacarle a la administración saliente la responsabilidad exclusiva de este asunto, porque con otros discursos, los gobiernos anteriores (no sólo los del Frente Amplio) han tenido en la gestión del mutualismo un tema tabú. Muchas veces, la sensación es la de falta de conocimiento y control muy grande por parte de las autoridades. Este escenario configura el peor de los mundos: actores privados que tienen a cargo funciones públicas, recibiendo importantes ingresos desde el Estado, pero sin control de gestión y con capacidad de chantaje porque a nadie le interesa a priori que cierre una mutualista y genere una crisis del sistema.

Hacia donde vamos

Esto nos lleva al segundo punto de la reflexión: ¿Qué actitud está tomando el gobierno respecto a la delicada situación del SNIS? Si tomamos como referencia las bases programáticas presentadas, se observa que en el apartado “Una sola salud: desde una perspectiva de derechos, integral y comunitaria” aparecen mencionadas catorce acciones prioritarias, pero ninguna alude directamente a cómo gestionar los problemas existentes en el sector mutual. Por el contrario, a nivel conceptual, este documento expresa como necesario recuperar y reafirmar la concepción de la salud como derecho humano, bien público y responsabilidad del Estado.

De ahí se desprendía que la prioridad (muy razonable, por cierto) parecía estar en la mejora presupuestal de ASSE, por lo que los recursos destinados para paliar las dificultades financieras del mutualismo habría que buscarlas a partir de la mejora en la gestión. Sin entrar en el tema del presupuesto efectivamente planteado para ASSE, esto lleva nuevamente al tema de qué capacidades, y qué voluntad política existe, para que el Estado genere los instrumentos necesarios para incentivar un cambio en los formatos en que los prestadores privados manejan sus recursos, sin caer en una intervención de tal magnitud que erosione la existencia misma de un sistema mixto.

En la medida que nadie está cuestionando la existencia del mutualismo, la situación actual tensiona más que nunca la contradicción de un sistema que tiene una serie de principios rectores muy claros orientados hacia la universalidad, la salud como derecho y la integración territorial y asistencial, con un diseño y una historia que promueven la fragmentación, la competencia y la mercantilización. Si uno mira para atrás, este dilema ya estaba presente luego de tres administraciones frenteamplistas, pero se agudizó a partir de la gestión de un gobierno que virtualmente se auto inhibió de regular, y dejó que comenzaran a consolidarse prácticas que perforan aún más el sistema como los servicios VIP.

Hay que recordar que Uruguay es el país de América del Sur que destina más recursos al sistema de salud como porcentaje del PBI, y se encuentra muy bien posicionado a nivel global. Por ende, parece difícil argumentar, en contexto de austeridad, el aumento presupuestal. Por otro lado, el SNIS está también entre los sistemas con paquetes de prestaciones y medicamentos garantizados más amplio de la región, por lo que no parece políticamente conveniente recortar estas prestaciones (como sí lo está haciendo el gobierno de Javier Milei en Argentina).

Entonces, ¿Qué hacer? Si el presupuesto general en salud es relativamente alto, y las disparidades existen en detrimento del sector público, si hay un paquete de servicios amplio que garantizar, y al mismo tiempo continúa apareciendo evidencia de un mal uso de los recursos por parte de quienes deben administrar a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva: es imprescindible que la autoridad sanitaria asuma su rol, y regule el funcionamiento de estos prestadores. En un sistema que se piensa como integrado, el único actor con la responsabilidad y capaz de otorgar una mirada sistémica y general es el Ministerio de Salud. Cualquier otro actor, solamente puede pensar en clave de eficiencia privada o individual, y por ese motivo no puede quedar a expensas de estos mismos actores algunas definiciones tan importantes como la distribución de recursos humanos médicos y no médicos, la definición de dónde colocar territorialmente ciertas tecnologías médicas, o la decisión de racionalizar recursos y no duplicar servicios donde la densidad poblacional no lo amerita. Sencillamente, esta lógica individual es ineficiente colectivamente.

¿Tiene sentido que en un sistema que apuesta por la complementariedad se sigan gastando muchísimos recursos en publicidad para captar afiliados? ¿Hasta cuándo se puede sostener que en localidades poco pobladas se superpongan puertas de emergencia y profesionales, mientras en otras regiones escasean los recursos? ¿Cómo puede ser que, en un país como Uruguay, la salud pública que atienda a los quintiles más pobres está desfinanciada, pero el Estado gasta cada vez más en sostener empresas deficitarias?

Nota: La base de esta columna fue publicada en el Semanario Brecha, en su edición del 12 de diciembre del 2024: https://brecha.com.uy/el-dia-de-la-marmota/